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合理使用甘露醇可降低高颅内压  

2018-05-22 09:11:39|  分类: 药理研究 |  标签: |举报 |字号 订阅

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甘露醇是己六醇,分子式C6H14O6,从药理学上讲,可应用于脑水肿及青光眼,是目前降低颅内压安全有效的首选药。美迪西药理学部门拥有完善的动物模型库,可根据客户的需求提供各种有效的动物模型,用来检测药物的有效性。

甘露醇的药理作用:口服甘露醇在胃肠道大部分不被吸收,形成高渗透压,引起渗透性腹泻;静脉注射后,在体内几乎不被代谢,仅一小部分在肝脏内转变为糖原,肾功能正常者,大部分从血液中清除,经尿排出;进入血液中的甘露醇,不能透过血脑屏障及眼内,同时血浆渗透压增高,组织内(包括眼、脑、脑脊液等)水分进入血管,使组织脱水,降低了颅内压及眼内压;1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm,注射50g甘露醇可使1000ml细胞内水转移至细胞外。甘露醇注射液作为高渗透降压药,是临床抢救特别是脑部疾患抢救的一种常用药物,具有降压快、疗效准确的特点。

1、甘露醇溶液可降低颅内压

脑水肿(Cerebral edema,CED)是缺血性脑卒中急性期常见的并发症,严重的脑水肿和颅内压增高多见于大面积脑梗死,是导致梗死患者恶化和死亡的主要原因之一。目前甘露醇是降低颅内压(ICP)最主要的药物,医学专家介绍,高渗(20%)甘露醇溶液静脉给药后,可提高血浆渗透压,造成血浆与脑组织之间及血浆与脑脊液之间存在渗透压梯度,使脑组织的水分及脑脊液进入血液,从而缩小脑容积和减少脑脊液。同时,甘露醇在体内不被代谢或极少量被代谢,且不进入细胞内,从肾小球滤过后,不被肾小管再吸收,在肾小管中保持足够的水分以维持渗透压,因此具有强烈的渗透性利尿作用。

此外,甘露醇可使脑血管收缩,减少颅内血容量,降低血粘度,扩张肾小动脉,增加肾血流量,增强利尿作用,还可通过清除自由基、减轻脑水肿,使颅内压降低。低颅压性头痛是脑脊液压力降低(<70mmH2O)导致的头痛,多为体位性,由于颅内压力降低后,脑脊液的“液垫”作用减弱,脑组织下沉移位,使颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受牵拉所致。患者常在直立后15分钟内出现头痛或头痛明显加剧,卧位后头痛缓解或消失。

但是甘露醇的最佳使用策略还不明确,在临床上,对于影像学显示大面积脑梗死是否使用甘露醇、半量使用(0.5g/kg)还是全量使用(1g/kg)、何时用、用多久,这些问题往往都没有确定的答案,很多时候都依赖于神经科医生的主观经验判断。

2、如何合理使用甘露醇

临床上的甘露醇半量(0.5 g/kg)还是全量(1 g/kg)之争已是老生常谈,半量使用更多,因较多研究已证明甘露醇降颅压效果全量和半量无明显差别,且全量甘露醇更容易发生反跳现象、电解质紊乱及肾功能损害。

临床上更常见的实操是甘露醇同速尿联合运用,其原因可能与减少颅内压反跳作用相关,有对照实验证实半量甘露醇后15min使用速尿可延长颅压降低持续的时间,增强降颅压的效果以及减少肾功能损害。

目前,甘露醇使用频率的相关数据多有差异,UpToDate数据库有提到甘露醇脱水效果通常在数分钟内呈现,约1小时达峰值水平,持续4~24小时,推荐6~8小时1次。

而《中国重症脑血管病共识2015》则指出,甘露醇可短期降低颅内压,需重复使用,根据病情可选择每4~6小时使用1次,但当血浆渗透压高于320 mOsm /L,露醇则失去渗透脱水的作用。较多研究结论也支持4~6小时1次的给药频率,期待大数据予以循证支持。

甘露醇的作用机理决定甘露醇使用持续时间应由血浆渗透压(临界值320 mOsm /L)决定,较为简单的计算方式:血浆渗透压=1.86(Na×2)+(葡萄糖/18)+(血尿素氮/2.8)。也有研究认为使用渗透压间隙(osmolar gap)代替血浆渗透压指导甘露醇剂量和治疗的持续时间更为合理,当渗透压间隙大于20 mOsm/L,为避免甘露醇在大脑和循环系统累积应暂停使用。

3、甘露醇使用过程中注意事项:

(1)甘露醇仅用于治疗大面积梗死导致的严重脑水肿引起的颅内高压,而非脑水肿本身;

(2)当血脑屏障破坏时,长期使用甘露醇可造成逆向渗透压梯度,反而加剧病灶侧脑水肿,使颅内压增高;

(3)甘露醇降颅压效果全量和半量无明显差别,且全量甘露醇更容易发生反跳现象、电解质紊乱及肾功能损害;

(4) 半量甘露醇后15min使用速尿,效果佳、副作用少,多推荐Q4h~Q6h的使用频率,其使用时间同血浆渗透压及渗透压间隙密切相关。

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